희망장학금 신청서

1. 신청자 ☞ 빈 칸 없이 모든 내용을 작성해 주세요.
이 름		(남 / 여)		생년월일
진 단 명				치료병원
진단시기1)	년 월			치료종결시기2)					년 월
주소
연락처	▪휴대전화 :						▪비상연락처 :
	▪이메일 :
1) 진단 시 나이가 19세 이하이어야 함. 2) 2026년 5월까지 이어야 함.
2. 학교
학교명					입학년월 또는 졸업년월				년 월
학과(전공)					학년
※ 2026년 9월 졸업 예정자는 신청이 불가합니다.
3-1. 기술교육 계획 ☞ 기술교육비 신청자는 3-1, 3-2를 작성하십시오.
교육기관명						국비지원여부
기관정보	☞ 소재지, 홈페이지 주소, 연락처
교육과정명					교육비				원
교육기간	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 개월)
※ (해당자만 작성) 현재 받고 있는 또는 향후 진행 예정인 기술교육에 대해 작성해 주세요.
3-2. 기술교육 이력 ☞ 기술교육비 신청자 중 해당자만 작성하세요.
수강과정명			수강기관명					수강기간(개월수)		국비지원여부
※ 확인서(수료증 사본)와 함께 제출하면 가산점이 부여됩니다. ※ 과거 참여한 기술교육에 대해 작성해 주세요.

4. 장학금 수혜 경력 ※ 소아암 관련 장학금 수령 해당자만 작성해주세요.
장학금 수혜경력	수혜년도	지원기관명		지원금액
	년			만원
	년			만원
5. 자원봉사 활동 경력
자원봉사 활동경력	활동기간	기관명	활동내용
※ 봉사활동 경력은 30시간 이상인 경우에 한하여 가산점이 부여되며, 반드시 공인 인증기관(VMS, 1365) 발급 확인서를 제출해야 합니다. 봉사 기관 자체 양식으로 발급된 확인서는 인정되지 않습니다.
6. 한국백혈병어린이재단 장학금 신청 경력
한국백혈병어린이재단에서 진행하는 희망장학금 사업에 지원했던 경험이 있습니까?			□ 없다.
			□ 있다. ( 년도)

【추가서류】 주제(“나는 희망이다”)에 대한 자유형식의 자료 1부

- 키워드 : 소아암, 성장, 꿈, 미래

- 분량제한 : 에세이(한글 또는 워드 / 글자크기 11p, 줄간격 160%, 5장 이내),                            PPT(20장 이내), 영상물(5분 이내)

【 안  내 】

1. 제출서류는 일체 반환되지 않으며, 선정된 경우 재단의 홍보자료(홈페이지, 사업보고 등)로 활용될 수 있습니다.

2. 수집된 개인정보는 본인확인 및 장학금 지원을 위한 내부 자료로 사용되며, 동의 없이 제3자에게 공개되지 않습니다.

3. 선정자는 장학금 전달식에 반드시 참석해야 합니다.  ☞ 전달식 일자: 8월 11일(화)

4. 아래 사유에 해당될 경우, 지원결정은 취소됩니다.

1) 휴학 또는 등록을 포기한 경우

2) 추후 서류 미제출인 경우

3) 재단의 승인 없이 전달식에 불참하는 경우

본인은 상기 기재된 사항이 사실임을 확인하며,

한국백혈병어린이재단 치료종결자 희망장학금 신청서를 제출합니다.

작성일        년       월      일

작성자	(서명)

희망장학금 지원사업 개인정보 이용‧제공 동의서

성명

성별

남 / 여

생년월일

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 한국백혈병어린이재단 희망장학금 지원사업

2. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	희망장학금 지원사업에 관련한 지원과 서비스의 제공 및 평가
수집하는 개인정보의 범위 및 항목	신청서 상의 기입 내용 및 제반서류의 개인정보
개인정보 보유 및 이용기간	대상자 선정 및 관리를 위해 영구 보존(단, 선정자 제출서류 보존기한 3년)

※ 본인은 희망장학금 지원사업 대상자로 신청하거나 대상자로 선정된 자로, 개인정보보호법 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
후원처	결과보고	선정자 성명, 성별, 생년월일 진단명, 치료병원 등	기관의 내부기준에 따름

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 평가 및 관리과정상 지원대상자로 선정되기 어려울 수 있습니다.

※ 본인은 희망장학금 지원사업 신청자로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

4. 개인정보 취급자의 연락처：희망장학금 지원사업 담당 박은미 사회복지사 02-6261-7669

재단에 등록된 개인의 정보 파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 확인하였습니다.

□ 확인함     □ 확인하지 않음

2026년       월       일

동의인 ：       신청자 성명     (서명 또는 인)