별첨 1. 물품 지원 신청서

부모회용

물품 지원 신청서

부모회명		대 표 자
소속병원		연 락 처
행사일자	년 월 일	행사장소
행 사 명		참가 예상인원
신청내용	○ 치료종결 기념메달 : 개 ○ 치료종결 축하선물 : 개
물품수령처	○ 주 소 : ☞ 가능한 소속병원으로 기재해주세요. ○ 수령자 : 연락처(휴대폰) :
물품 수령 요청일	년 월 일
【구비서류】 1. 물품 지원 신청서 1부 2. 치료종결자 명단 1부 【물품 수령 후 제출자료】 1. 수령증 1부
상기 명시한 사용목적에 따른 물품 사용과 관련 서류 제출 준수를 약속하며, 이에 물품을 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 : (서명)
※ 작성하신 신청서와 치료종결자 명단은 팩스(0507-517-7678) 또는 이메일(wishso@kclf.org)로 보내주십시오. ※ 문의 : ☎ 02-6261-7665 / 담당자 : 박소정 팀장

별첨 2. 치료종결자 명단

2025년 치료종결자 명단 (병원명 :                  )

번호	환아명	생년월일(or 병록번호)	진단명	비고

별첨 3. 물품수령증

수 령 증
수령기관
수령물품	○ 치료종결 기념메달 : 개 ○ 치료종결 축하선물 : 개
수령일자	년 월 일
본 단체는 상기 물품을 지원받았음을 확인합니다. 인수자 (서명)
※ ‘인수자’ 부분에 이름과 서명을 반드시 작성해주시기 바랍니다. ※ 작성하신 수령증은 팩스(0507-517-7678) 또는 이메일(wishso@kclf.org)로 보내주십시오. ※ 문의 : ☎ 02-6261-7665 / 담당자 : 박소정 팀장