[2023년 2월 개정]

재활치료비 추천서Ａ ※ 혈액종양전문의를 경유하여야 합니다.				지원 신청 항목	발달재활치료비
					의료보조기구 지원
					치과 치료비
					기타 시술비
재활치료비는 암 치료과정 및 종결 후 신체적, 심리사회적 재활치료가 필요한 환아에게 지원합니다. 해당 칸에 체크하시고, 관련된 사항을 적어주세요.
환 아 명	(남, 여)	생년월일			병록번호
진 단 명		한국질병 분류번호			초기진단일
암치료 종결여부	□ 종결 (치료종결일 : ) □ 미종결
암 치료기간 중 시행받은 치료
항암치료	□ 시행 (기간: ) □ 미시행
방사선치료	□ 시행 (횟수: / 조사부위: ) □ 미시행
조혈모세포 이식	□ 자가조혈모세포이식( 회) □ 동종조혈모세포이식( 회) □ 반일치조혈모세포이식( 회) □ 제대혈이식( 회)
수술	□ 시행 ․ 수술종류: ․ 수술부위: ․ 횟수: □ 미시행
기타
현재 환아상태

작성일 :               년         월        일

병원명 :                병원                과

의사명 :                                 (서명)

[2023년 2월 개정]

재활치료비 추천서Ｂ ※ 해당 진료과 전문의를 경유하여야 합니다.
재활치료비는 암 치료과정 및 종결 후 신체적, 심리사회적 재활치료가 필요한 환아에게 지원합니다. 해당 칸에 체크하시고, 관련된 사항을 적어주세요. 진단병원에서 치료가 불가능한 경우, 추천병원(기관)을 기입해 주세요.
환 아 명	(남, 여)		생년월일		병록번호
진 단 명	치료예정인 질병에 대한 진단명을 기입해주세요.		한국질병 분류번호		초기 진단일
현재 환아상태 및 향후 치료의견
□ 언어 및 인지학습치료 □ 감각통합치료 □ 도수치료 □ 기타치료
□ 보장구 □ 의료보조기구
□ 치과 치료비
□ 기타 시술비 □ 호르몬 치료 □ 흉터성형 □ 기타
예상치료기간 및 예상치료비용

작성일 :               년         월        일

병원명 :               병원                 과

의사명 :                                 (서명)