[2023년 2월 개정]

추   천   서

1. 인적사항

성명		성별		생년월일		병록번호

2. 진료내용

진 단 명			초기진단일
현재까지의 치료과정 및 환아의 상태		관해 후 치료 중 ( ) 이식 후 치료 중( ) 재발 또는 관해실패로 치료 중 ( ) 재발 회수 ( )회 ※ 희귀난치성 질환 환아의 경우, 해당사항이 없으면 공란으로 처리하시기 바랍니다.
		※ 주요 합병증 및 수술, 조혈모세포이식이 있는 경우 상세히 기술하시기 바랍니다.
앞으로의 구체적인 치료과정
		※ 비급여약제 및 희귀의약품 사용 등으로 1,000만원 이상의 치료비가 필요한 경우, 필요 이유, 약제명, 예상 치료비용을 작성해주세요.
이식 예정 환아	이식예정월
	승인여부	건강보험 승인 ( )
		건강보험 미승인 ( ) - 미승인 사유 :
		건강보험 심사중 ( )
	예상 이식비용	※ 조혈모세포이식을 위한 입원에서 퇴원(고용량항암치료-퇴원)까지의 비용 기준

※ 반드시 해당과 전문의를 경유하여야 합니다.

작성일 :               년         월       일

병원명 :               병원                과

의사명 :                                 (서명)