소아암 어린이 홍보대사 신청서

■ 지원분야

* 지원 항목에 체크해 주세요. (○ / X )

* 두 곳 모두 체크 가능합니다.

야외 활동 분야 ★오프라인(야외 활동)이 가능해야 합니다★	온라인(SNS)활동 분야 ☆활동하시는 SNS가 있어야 합니다☆
○ / X	○ / X
주요 이용 이동 수단을 표시해 주세요. *서울센터(서울시 성북구) 방문 시	SNS 계정 정보 *활동이 가능한 1개 이상의 채널 정보를 작성해 주세요.
자차 / 대중교통	블로그 : 인스타그램 : 페이스북 : 유튜브 : 기타 :

■ 일정 확인

* 아래의 일정에 참여 가능 여부 의사를 표기해 주세요 (○ / X )

* 장소 : 서울나음소아암센터(서울시 성북구 / 4호선 한성대입구역)

* 대면상담은 신청자 전원이 아닌 일부만 진행될 수 있습니다.

* 홍보대사에 선발된 가족은 위촉식에 필수로 참여할 수 있어야 합니다.

단, 병원 진료 등 특별한 사유가 있을 경우 담당자와 사전에 조율할 수 있습니다.

일자	내용	참여 여부	비고(이유가 있다면 적어주세요!) 예] 병원 진료 예정, 비수도권 거주 등
24.2.6.(화), 14~17시 사이	대면상담	○ / X
24.3.1.(금) 11~14시 사이	위촉식	○ / X

1. 환아 정보

성 명		( 남 / 여 )		생 년 월 일		( 음 / 양 )
진 단 명				치 료 병 원
진 단 일				치 료 상 황	( 주요 치료 중 / 주요 치료 종결 )
연 락 처	주 소 :
	휴대전화 :
	이 메 일 :
치 료 과 정*	기 간		과 정
* 발병에서 현재까지의 치료 과정을 자세히 기록해 주세요.

2024 소아암 어린이 홍보대사 신청서

신청서는 총 5쪽입니다. 마지막 페이지까지 확인해 주세요. : )

2. 가족 사항

가족 관계	환아와의 관계	이 름	직 업	생년월일	촬영 동의

3. 지원 이유

* 지원하시게 된 이유, 어린이 홍보대사로 활동하며 기대되는 부분을 작성해 주세요.

* 분량에 제한은 없으나 3줄 이상 작성해 주세요.

4. 소아암 어린이 소개 및 치료 과정 에피소드

* 장래희망, 취미, 특기, 성격, 좋아하는 활동, 싫어하는 것 등을 자유롭게 적어주세요.

* 기억에 남는 치료 과정 에피소드가 있다면 자유롭게 적어주세요.

* 분량에 제한은 없으나 3줄 이상 작성해 주세요.

2024 소아암 어린이 홍보대사 신청서

5. 소아암 어린이 및 가족사진

* 2~3장(이상) 첨부해 주세요.

* 한글파일 삽입 외 메일 발송 시 별도 첨부할 수 있습니다.

홍보대사로 활동 시 환아의 사진 및 영상이 재단의 홍보 활동에 사용될 수 있음을 인지하였으며,

신청서에 기재한 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다.

2023 / 4 년      월      일

신청인                 (인)

- 응모서류는 반환하지 않으며, 홍보대사로 최종 선정된 환아(가족포함)의 사진 및 영상은 재단과 관련된 외부 홍보 시에 사용될 수 있습니다.

- 촬영된 사진 및 영상은 홍보대사 위촉일로부터 3년간 사용됩니다.

- 작성한 신청서는 이메일로 제출해 주세요. ●이메일 : pje@kclf.org 박정은 사회복지사

- 기타 문의사항은 서울나음소아암센터(02-6261-7671)으로 문의 바랍니다.