『2020 가족관계강화지원』

‘행복한 가족! 소중한 추억!!’보호자 확인서  ☞ 온라인접수

➩ 아래내용을 확인하시고 □에 표시해 주세요!

1. 가족활동 기간은 2/1~8/31까지이며, 기간 내 활동하지 않을 경우 대기가족에게 지원됩니다.

2. 가족활동비는 최고 50만원이며 ①숙박비, ②외식비, ③교통비, ④입장료 ⑤체험료에 한해서

지원됩니다.

※ 가족활동은 가족여행 뿐만 아니라, 공연관람, 가족사진촬영, 클래스 체험(요리, 도자기, 목공예 등) 등

다양한 분야의 체험이 가능합니다.

※ 가족활동 없이 단순히 외식만 하는 경우는 활동비 지급이 되지 않습니다.

3. 추후서류

①가족활동 사진(jpg파일, 2장), ②활동일지, ③환아명의 통장사본, ④평가서,

⑤지출내역서(카드영수증, 현금영수증 첨부)

※ 영수증 금액이 1만원 이상인 경우만 활동비로 지급됩니다.

4. 제출서류는 일체 반환하지 않으며, 최종 선정가족의 활동사진과 활동수기는 본 재단의

영상물, 홈페이지, 사업보고 등의 자료에 활용될 수 있습니다.

5. 야외에서 진행되는 활동의  잠재적인 위험을 인지하고, 활동 중 발생한 모든 사고에 대한      책임은 보호자에게 있음을 확인합니다.

□  위 내용을 확인합니다.

2020년     월     일

환아명                                 보호자                     (인)

♣ 보호자 확인서 접수 후 활동 가능합니다. ♣

『2020 가족관계강화지원』

‘행복한 가족! 소중한 추억!!’ 활동일지

* 본 활동일지는 가족활동 종료 후 제출해 주시기 바랍니다 *

환 아 명				진 단 명
치료병원				활동일자		월 일 ~ 월 일
활동가족	※ 함께 활동한 가족은 총 명입니까? 명 가족구성원을 적어주세요.
	번 호	성 명	가족관계		번 호	성 명	가족관계
	1				2
	3				4
	5				6
활동장소
활동수기 (신청동기, 준비과정, 활동내용, 소감 등)

『2020 가족관계강화지원』

‘행복한 가족! 소중한 추억!!’ 지출 내역서

환 아 명
지출 내역 (1만원 이상의 영수증 제출)	날 짜	사 용 내 역	금 액 (원)
	총 사용 금액 :

- 숙박비, 외식비, 교통비, 입장료, 체험료에 해당되는지 꼭 확인해주세요!

- 발급된 영수증을 사용 내역에 기입한 순서대로 아래에 붙여주세요!!

『2020 가족관계강화지원』

‘행복한 가족! 소중한 추억!!’ 활동평가서

* 본 설문지는 가족활동 종료 후 제출해 주시기 바랍니다 *

안녕하세요! 한국백혈병어린이재단에서는 장기간 투병생활로 가족활동이 제한된 소아암 어린이와 가족들의

정서적 유대감 강화 및 스트레스 경감을 돕기 위해 『행복한 가족! 소중한 추억!』사업을 실시하고 있습니다.

본 설문은 사업의 효과성을 측정하고, 더 나은 사업수행을 위해 참가가족 여러분의 소중한 의견을 듣고자

작성되었습니다. 본 설문은 무기명으로 통계 처리되며, 여러분 개개인의 응답은 사업평가 이외의 다른 목적

으로는 사용되지 않습니다. 본 사업이 소아암 환자 가족에게 더욱 유익한 지원이 될 수 있도록 적극적인

협조를 부탁드립니다.

2020년 2월

한국백혈병어린이재단 드림

♣ 문의 : 전보리 사회복지사 062-453-7671

1. 본 평가서를 작성하시는 분은 누구십니까?

① 환아 본인    ② 어머니    ③ 아버지     ④ 기타 (환아와의 관계:       )

2. 귀하가 생각하는 본 지원사업에 대한 전체적인 만족도는 어떻습니까?

매우 불만족	불만족	보통	만족	매우 만족
①	②	③	④	⑤

3. 본 지원사업이 가족 간 정서적 유대감 강화에 얼마나 도움이 되었나요?

귀하가 느끼시는 정도와 가장 일치하는 곳에 표시하여 주세요.

전혀 도움되지 않음	도움 되지 않음	보통임	도움이 됨	매우 도움이 됨
①	②	③	④	⑤

4. 본 지원사업이 가족의 스트레스 경감에 얼마나 도움이 되었나요?

귀하가 느끼시는 정도와 가장 일치하는 곳에 표시하여 주세요.

전혀 도움되지 않음	도움 되지 않음	보통임	도움이 됨	매우 도움이 됨
①	②	③	④	⑤

5. 귀하는 앞으로도 본 지원사업의 실시가 필요하다고 생각하십니까?

매우 불필요	불필요	보통	필요	매우 필요
①	②	③	④	⑤

6. 본 지원사업과 관련하여 제안이나 개선이 필요한 점이 있다면 자유롭게 적어주세요.

(뒷면도 자유롭게 활용하세요~ )