수 령 확 인 증

(환자 이름)                    의 보호자인 본인                            은(는)

한국백혈병어린이재단이 진행하는

‘2019 생활환경개선 지원사업’을 통해 아래의 물품을 수령하였습니다.

▣  수령받은 물품에 √ 표시  ▣

▪ 미세먼지용 청소기   □

▪ 공 기 청 정 기      □

▪ 제  습  기          □

▪ 식기살균 건조기     □

▪ 항균 침구세트       □

※ 지원물품은 판매하실 수 없습니다.

본 지원사업과 관련하여 제출한 글, 사진이 한국백혈병어린이재단 홈페이지,

사업보고 및 홍보활동 자료로 활용되는 것을 허락합니다.

년      월      일

보호자(수령인)  :                      (인/사인)