『2019 가족관계강화지원』

‘행복한 가족! 소중한 추억!!’ 활동일지

* 본 활동일지는 가족활동 종료 후 제출해 주시기 바랍니다 *

환 아 명				진 단 명
치료병원				활동일자		월 일 ~ 월 일
활동가족	※ 함께 활동한 가족은 총 명입니까? 명 가족구성원을 적어주세요.
	번 호	성 명	가족관계		번 호	성 명	가족관계
	1				2
	3				4
	5				6
활동장소
활동수기 (신청동기, 준비과정, 활동내용, 소감 등)

『2019 가족관계강화지원』

‘행복한 가족! 소중한 추억!!’ 지출 내역서

환 아 명
지출 내역 (1만원 이상의 영수증 제출)	날 짜	사 용 내 역	금 액 (원)
	총 사용 금액 :

- 숙박비, 외식비, 교통비, 입장료, 체험료에 해당되는지 꼭 확인해주세요!

- 발급된 영수증을 사용 내역에 기입한 순서대로 아래에 붙여주세요!!

『2019 가족관계강화지원』

‘행복한 가족! 소중한 추억!!’ 활동평가서

* 본 설문지는 가족활동 종료 후 제출해 주시기 바랍니다 *

안녕하세요! 한국백혈병어린이재단에서는 장기간 투병생활로 가족활동이 제한된 소아암 어린이와 가족들의

정서적 유대감 강화 및 스트레스 경감을 돕기 위해 『행복한 가족! 소중한 추억!』사업을 실시하고 있습니다.

본 설문은 사업의 효과성을 측정하고, 더 나은 사업수행을 위해 참가가족 여러분의 소중한 의견을 듣고자

작성되었습니다. 본 설문은 무기명으로 통계 처리되며, 여러분 개개인의 응답은 사업평가 이외의 다른 목적

으로는 사용되지 않습니다. 본 사업이 소아암 환자 가족에게 더욱 유익한 지원이 될 수 있도록 적극적인

협조를 부탁드립니다.

2019년 3월

한국백혈병어린이재단 드림

♣ 문의 : 정 옥 사회복지사 062-453-7671

1. 본 평가서를 작성하시는 분은 누구십니까?

① 환아 본인    ② 어머니    ③ 아버지     ④ 기타 (환아와의 관계:       )

2. 귀하가 생각하는 본 지원사업에 대한 전체적인 만족도는 어떻습니까?

매우 불만족	불만족	보통	만족	매우 만족
①	②	③	④	⑤

3. 본 지원사업이 가족 간 정서적 유대감 강화에 얼마나 도움이 되었나요?

귀하가 느끼시는 정도와 가장 일치하는 곳에 표시하여 주세요.

전혀 도움되지 않음	도움 되지 않음	보통임	도움이 됨	매우 도움이 됨
①	②	③	④	⑤

4. 본 지원사업이 가족의 스트레스 경감에 얼마나 도움이 되었나요?

귀하가 느끼시는 정도와 가장 일치하는 곳에 표시하여 주세요.

전혀 도움되지 않음	도움 되지 않음	보통임	도움이 됨	매우 도움이 됨
①	②	③	④	⑤

5. 귀하는 앞으로도 본 지원사업의 실시가 필요하다고 생각하십니까?

매우 불필요	불필요	보통	필요	매우 필요
①	②	③	④	⑤

6. 본 지원사업과 관련하여 제안이나 개선이 필요한 점이 있다면 자유롭게 적어주세요.

(뒷면도 자유롭게 활용하세요~ )