《 수 령 확 인 증 》

(환자 이름)                    의 보호자인 본인                은(는)

한국백혈병어린이재단이 진행하고, 메리츠화재가 지원하는

‘2016 생활환경개선 지원사업’을 통해 아래의 물품을 수령하였습니다.

※ 수령받은 물품에 ○ 또는 √ 표시

▪ 미세먼지용 청소기 (       )

▪ 항균침구세트  (       )

▪ 제습기 (       )

▪ 식기살균건조기 (      )

▪ 공기청정기(      )

※ 지원물품은 판매하실 수 없습니다.

본 지원사업과 관련하여 제출한 글, 사진이 한국백혈병어린이재단 홈페이지,

사업보고 및 홍보활동 자료로 활용되는 것을 허락합니다.

작  성  일 :  2016년      월      일

환자 보호자 :                     (인)

(재)한국백혈병어린이재단 귀중

안녕하세요!  한국백혈병어린이재단에서는 치료과정의 특성상 감염의 위험이 높은 소아암 환자의

생활환경개선을 위해 『2016 생활환경개선 - 우리집 건강지킴이』 사업을 실시하였습니다.

본 설문은 사업의 효과성을 측정하고 더 나은 사업수행을 위해 참가가족 여러분의 소중한 의견을 듣고자

작성되었습니다. 본 설문은 무기명으로 통계처리 되며, 여러분 개개인의 응답은 사업평가 이외의 다른 목적

으로는 사용되지 않습니다. 본 사업이 소아암 환자 가족에게 더욱 유익한 지원이 될 수 있도록 적극적인

협조를 부탁드립니다.

2016년 5월

(재)한국백혈병어린이재단 드림

♣ 문의 : 정 옥 사회복지사 061-375-7671

1. 본 설문지를 작성하는 분은 누구십니까?

① 어머니      ② 아버지      ③ 환자 본인     ④ 기타 (환자와의 관계:                )

2. 귀하가 지원받은 물품은 무엇입니까?

① 미세먼지용 청소기        ② 항균침구세트        ③ 제습기

④ 식기살균건조기           ⑤ 공기청정기

3. 지원받은 물품이 생활환경개선에 도움이 되었습니까?

① 매우 도움이 되었다  ② 도움이 되었다   ③ 보통이다   ④ 도움되지 않았다  ⑤ 전혀 도움되지 않았다

4. 지원받은 물품사용이 환자의 치료생활에 도움이 되었습니까?

① 매우 도움이 되었다  ② 도움이 되었다   ③ 보통이다   ④ 도움되지 않았다  ⑤ 전혀 도움되지 않았다

5. 본 ‘생활환경개선 지원사업’이 치료생활의 경제적인 부담 완화에 도움이 되었습니까?

① 매우 도움이 되었다  ② 도움이 되었다   ③ 보통이다   ④ 도움되지 않았다  ⑤ 전혀 도움되지 않았다

6. 향후 ‘생활환경개선 지원사업’의 실시가 필요하다고 생각하십니까?

① 필요하다   ② 필요하지 않다

7. 금년도 지원물품(미세먼지용 청소기, 항균침구세트, 제습기, 식기살균건조기, 공기청정기) 외에

소아암 환자의 생활환경개선에 필요하다고 생각하는 물품을 추천해주세요.

(                                                                                    )

8. 지원물품 사용 시 불편한 사항이나 본 사업과 관련하여 개선되길 바라는 사항을 자유롭게

작성해주세요.(뒷면도 자유롭게 활용하세요~ )

♣ 수고하셨습니다. 끝까지 응답해 주셔서 감사합니다 ♣