2015 완치자 자기성장프로젝트

참가자 동의서

이 름		생년월일	년 월 일
진단명		진단시기	년 월
		치료종결시기	년 월
혈액형		파상풍 예방접종	□ 유 ( 년 월) □ 무
현재 건강상태 및 건강관련 특이사항	※ 음식 알레르기 등 단체, 야외활동 시 주의가 필요한 부분이 있으면 꼭 알려주세요!

참가자 본인                 은(는) 한국백혈병어린이재단이 주최하고

드림팩토리클럽이 지원하는 ‘2015 완치자 자기성장프로젝트’ 참가를 동의하며,

자연환경에서 진행되는 활동의 잠재적인 위험을 인지하고

안전을 위해 한국백혈병어린이재단 스텝의 지시에 충실히 따르겠습니다.

프로그램 참여과정 중 재단 스텝에게 알리지 않은 상황으로 인해 발생한

의료적 응급상황에 대한 책임은 참가자에게 있음을 확인합니다.

또한 본 프로그램과 관련된 사진과 자료가 영상물, 홈페이지, 출판물 등의 자료에

활용되는 것을 허락합니다.

작성일 :   2015년     5월       일

참가자 :                       (인)

보호자 :                       (인)

(재) 한국백혈병어린이재단 귀중

☞ 본 동의서를 작성하신 후, 5월 28일(목)까지 팩스나 이메일로 보내주세요!

① 팩스 : 061-375-7672

② 이메일 : angel@kclf.org [메일제목 : 2015자기성장 참가자 동의서-○○○]

▷ 자필 서명 후 스캔하여 이메일로 보내주세요!

☞ 문의: ☎ 061-375-7671 한국백혈병어린이재단  정 옥 사회복지사