수 령 확 인 증

(환아 이름)                 의 보호자인 본인                  은(는)

한국백혈병어린이재단이 주최하고, 스포츠토토가 후원하는

2015 해피홈런 – 체력증진 지원사업을 통해

아래의 물품을 수령하였음을 확인합니다.

․ 실외자전거 및 보호장구 (        )

․ 실내자전거  (        )

※ 수령받은 물품에 ○ 표시

○ 수령인(환아 이름) :

○ 연락처:

※한국백혈병어린이재단에서 지원받은 물품은 판매하실 수 없습니다.

본 지원사업과 관련된 글, 사진, 동영상이 한국백혈병어린이재단과 관련된 영상물, 홈페이지, 사업안내 및 결과보고 자료에 활용되는 것을 허락합니다.

작 성 일	:	2015년 월 일
환아 보호자	:	(인/사인)

(재)한 국 백 혈 병 어 린 이 재 단  귀 중